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(请用黑色碳素笔认真填写，一式三份，涂改无效) | ||||||||||||||||||
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学生 基本 情况 |
姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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民 族 |
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照片 粘贴处 | |||||||||
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身份证号 |
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政治面貌 |
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入学前户口 |
□城镇 □农村 | |||||||||||||
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准考证号 |
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高考分数 |
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录取学校 |
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账户信息 （本人在学校的账户） |
开户行 |
账号 | ||||||||||||||||
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毕业学校 |
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班级 |
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班主任 |
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通讯信息 |
本人手机 |
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家庭联系电话 |
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家庭地址 |
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家庭 成员 及监 护人 &n, bsp; 情况 |
姓 名 |
年龄 |
与本人关系 |
工作（学习）单位 |
职业（无工作的注明下岗、待业或务农） |
每月收 入(元) |
健康 状况 | |||||||||||
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个人简历 |
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申请理由 |
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本人保证以上填写内容真实无误，否则承担相应法律责任，并同意公示相关信息。
申请人（签名及盖手印）：
年 月 日 | ||||||||||||||||||
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在校 表现 |
获奖情况 | |||||||||||||||||
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班主任意见 |
我们承诺：对于得到资助的学生，我们提供真实的家庭实际情况及父母或监护人有效联系方式 班主任签字： 班主任电话： 学校固定联系电话(区号): 学校公章 年 月 日 | |||||||||||||||||
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村委会 （农村） 或 居委会 （城镇） 意见 |
简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见 |
我们承诺：对于得到资助的学生，我们提供真实的家庭实际情况及父母或监护人有效联系方式。 负责人签字： 负责人电话： 固定联系电话(区号): 公章： 详细地址： 年 月 日 | ||||||||||||||||
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民政部门意见 |
负责人签字（公章） | |||||||||||||||||
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助学部意见 |
负责人签字（公章） |
基金会意见 |
负责人签字（公章） | |||||||||||||||
附:填表须知
1、此表为申请湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会2012年助学金申请表，可在洗心禅寺宗教频道（http://zzxx.voc.com.cn/newsItem.asp）下载或洗心基金助学点领取。
2、本表格一式三份，请用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误，不得涂改。
3、学生需提供的材料清单：
a.本表格一式三份（贴照片）
b.录取院校通知书复印件一份
c.身份证复印件一份
d.反映父母或监护人日常生活照片2张
e.相关证件的复印件。相关证件包括：家长下岗证明（需注明下岗时间，是否已再就业）；残疾证；低保等
以上纸质材料需在
4、若村委会（居委会）或民政部门意见空白，或负责人没有签字，或无单位联系电话或未盖单位公章，则表无效。民政部门指区县民政局或乡镇、街道办社会事务办。各单位务必对学生申请资料的真实性负责，以护慈善基金会的公信力。
5、本基金会将对资助对象所填信息逐一核查，如发现有弄虚作假者，基金会将取消其资助资格，追回已发学金，并在媒体上予以公示。
6、本基金会为考上全日制本科贫困大学新生搭建一对一、多对一、一对多的资助平台，后续如需继续资助由资助双方共同商议。
7、湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会助学点地址：
a. 湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会办公室，望城区黄金镇金坪社区洗心禅寺
b. 长沙美庐美术馆，长沙市白沙路92号，电话0731
c. 金牌杂志社，长沙市东风路东风二村工商巷新邮信大院一层，电话0731-82228328
8、湖南长沙洗心禅寺慈善基会账户
户 名：湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会
账 号：800 1170 6592 0013
开户行：长沙银行华丰支行
9、咨询电话：13755183503龙珊，18874883888肖秉耕
10、湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会保留最终解释权。